おたすけカードに対するご相談は、会員店にて承ります。必要事項をご記入の上、ご来店、FAX、e-mailにてご相談ください。なお、FAX・e-mailに関しましては、ご相談内容をお答えするのに少々お時間をいただいたり、ご記入いただいたご連絡先に会員店からご連絡させていただくことがございます。また、お手数ですが念のためFAX・e-mailでお送りいただいた後、お送りいただいた会員店にご確認いただくことをおすすめいたします。
■PDFでおたすけカードをダウンロードする
おたすけカードをダウンロード後、プリントアウトして必要事項をご記入の上、ご来店いただくかFAXにてお送りください。
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※おたすけカードを正しく閲覧するにはAcrobatReaderが必要です。
■e-mailで相談する
下記のテキストをコピーし、e-mailに貼り付けて必要事項にチェック、ご記入の上お送りください。お問い合わせは会員店まで。
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■お客さまの症状をチェックします
・現在、
（ ）
（ ）
（ ）で困っている 約（ ）年・（ ）カ月前から
・血圧
（ / ）・（ ）
・服用中のくすり
（ ）
・寒熱
□手のひら足の裏のほてり □のぼせ □寒がり □冷え □その他（ ）
・不快感
部位（ ）□痛む □張る □こる □しびれ □圧迫感 □重苦しい □脱力感 □不自由な感じ □その他（ ）
・飲食・味覚・口
食欲（□一般 □よい □なし）・食量（□一般 □多い □少ない） 口渇（□冷たいものが欲しい □大量に飲む □飲みたくない □なし） □口が苦い □のどの痛み □口内がねばる
・皮膚
□乾燥 □湿潤 □普通 □分泌物 □アトピー □じんましん □その他（ ）
・鼻
□つまる 鼻水（□薄い □濃い）・色（□水様 □白 □黄色）
・睡眠
□寝つきが悪い □目が覚めやすい □夢をよくみる □その他（ ）
・汗
□汗かき □寝汗 □手のひら足の裏の汗 □その他（ ）
・大便
□正常（一日 回） □便秘 □下痢 性状（□普通 □ころころ □軟便 □水様 □血がまじる） 痔（内・外）
・尿
排尿回数（昼 回、夜 回） □残尿感 □頻尿 □排尿痛 □血尿
・むくみ
□上半身 □下半身 もとに（□もどる □もどらない） □その他（ ）
・月経・おりもの
（ ）
・嗜好品
味（□甘い □辛い □酸っぱい □塩辛い）□酒（ /日） □たばこ（ /日） □コーヒー
・その他
（ ）
■お客さまのことについてお伺いします
・お名前
・ご住所 〒
・お電話番号
・生年月日
・性別 □男 □女
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