おたすけカードに対するご相談は、会員店にて承ります。必要事項をご記入の上、ご来店、FAX、e-mailにてご相談ください。なお、FAX・e-mailに関しましては、ご相談内容をお答えするのに少々お時間をいただいたり、ご記入いただいたご連絡先に会員店からご連絡させていただくことがございます。また、お手数ですが念のためFAX・e-mailでお送りいただいた後、お送りいただいた会員店にご確認いただくことをおすすめいたします。
■PDFでおたすけカードをダウンロードする
おたすけカードをダウンロード後、プリントアウトして必要事項をご記入の上、ご来店いただくかFAXにてお送りください。
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※おたすけカードを正しく閲覧するにはAcrobatReaderが必要です。
■e-mailで相談する
下記のテキストをコピーし、e-mailに貼り付けて必要事項にチェック、ご記入の上お送りください。お問い合わせは会員店まで。
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■お客さまの症状をチェックします
□ まぶたがピクピクする
□ 頭がふらつく
□ 胸苦しい
□ イライラしやすい
□ 憂鬱感がある
□ 視力が減退している
□ 動悸や不眠がある
□ 目が乾燥する
□ 疲れやすい
□ 目の奥が痛い
□ 手足のしびれがある
□ 口が渇く
□ 腰がだるい
□ 耳鳴りがある
□ 冷え性である
□ こむらがえりが多い
□ 血圧は高め
□ 血圧は低め
■お客さまのことについてお伺いします
・お名前
・ご住所 〒
・お電話番号
・生年月日
・性別 □男 □女
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